Naam

Achternaam

Je e-mailadres

Woonplaats

Je telefoonnummer

Geboortedatum

Geslacht
ManVrouw

Slik je medicijnen?

JaNee

Ben je ergens allergisch voor?
JaNee

Gebruik je anticonceptie?
JaNee

Ben je momenteel in verwachting?
JaNee

Hoe gezond ben je op dit moment?

GezondKan beterOngezond
Heb je weleens antibiotica geslikt?
JaNee

Hoe is je stoelgang?
DagelijksOm de dagLast van obstipatie

Heb je last van stress?
SomsVeelNiet

Ga je naar de zonnebank?
JaNee

Rook je?
JaNee

Drink je alcohol?
JaNee

Gebruik je drugs?
JaNee

Hoeveel glazen water drink je per dag?
12345678 of meer

Hoevaak per dag krijg je suiker/snoep/chocolade binnen?
12345678 of meer

Eet je wel eens junkfood? Hoevaak per week?
12345678 of meer

Eet je varkensvlees?
JaNee
Hoevaak eet je zuivel?

Hoevaak drink je zuivel?

Geef je huid een cijfer
12345678910

Wat wil je verbeteren aan jouw huid?

Sinds wanneer heb je er last van?

Wat heb je er al aangedaan?

Heb je in de afgelopen maanden orale huidmedicatie via de dokter of dermatoloog gebruikt?
JaNee

Zo ja welke?

Hoe ziet jouw droomhuid eruit?

Foto gezicht vooraanzicht

Foto gezicht linkerzijkant

Foto gezicht rechterzijkant